ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в «Ассоциацию поддержки инновационных проектов».

Фамилия, имя и отчество (печатными буквами) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________ Гражданство:_______________________________________________

Место рождения:__________________________________________________________________________________

Образование: _____________________________________________________________________________________

Место работы и должность: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Служебный адрес с почтовым индексом, номерами телефона, факса, электронной почтой:

________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес с почтовым индексом, номерами телефона (можно и мобильный), факса, электронной почтой:

________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Предпочтительное средство связи с Ассоциацией, возможность и согласие на его размещение в интернет-ресурсах
Ассоциации (подчеркнуть свое решение) :

____________________________________________________ использование данной информации разрешаю

не разрешаю

Сведения о профессиональном росте:

Год поступления	Должность, полное наименование предприятия (указываются только должности, на которых проработано более 6 месяцев)

Сведения об ученых степенях, званиях (с годом присвоения), государственных наградах, почетных званиях

__________________________________________________________________________________________________

С Уставом Ассоциации согласен и обязуюсь его выполнять.

_____________________ ______________________________

дата подпись

Для юридических лиц

В Правление “Ассоциации поддержки инновационных проектов”

Прошу принять______________________________________________________________

(название организации, учреждения, предприятия печатными буквами)

___________________________________________________________________________

в «Ассоциацию поддержки инновационных проектов».

1. Ф.И.О. руководителя организации, учреждения, предприятия (печатными буквами)

___________________________________________________________________________

2. Дата создания: ___________________________________________________________

3. Место и номер госрегистрации: _____________________________________________

4. Форма собственности: _____________________________________________________

5. Основной вид деятельности: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Служебный адрес с почтовым индексом, номер телефона, факса, электронная почта:

___________________________________________________________________________

7. Предпочтительное средство связи с Ассоциацией, возможность и согласие на его
размещение в Интернет-ресурсах Ассоциации (почеркнуть свое решение):

___________________________________________________________________________

_________________________________использование данной информации разрешаю

запрещаю

С Уставом Ассоциации согласны и обязуемся его выполнять.

« » __________ 200__ г. Подпись руководителя:

______________ / /

М. П.